Der Ansturm auf DOACs bedeutet Probleme für gebrechliche Warfarin-Benutzer

von Nicole Lou, Senior Staff Writer, MedPage Today, 28. August 2023

AMSTERDAM – Am besten lassen Sie gebrechliche ältere Menschen, die bei der Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) nach dem International Normalised Ratio (INR) stabil sind, diese beibehalten, anstatt auf ein direktes orales Antikoagulans (DOAC oder NOAC) umzusteigen, das offene FRAIL- AF-Studie gefunden.

Entgegen den Erwartungen hatten die Teilnehmer, die dem DOAK-Wechsel zugeteilt wurden, in den nächsten 12 Monaten ein erhöhtes Risiko für eine schwere oder klinisch relevante nicht schwere Blutungskomplikation (15,3 % vs. 9,4 %; HR 1,69, 95 %-KI 1,23–2,32). vorteilhafte Reduzierung thromboembolischer Ereignisse (2,4 % vs. 2,0 %; HR 1,26, 95 %-KI 0,60–2,61).

Diese einzigartige Studie, an der ausschließlich gebrechliche ältere Menschen mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (VHF oder Vorhofflimmern) teilnahmen, wurde vorzeitig abgebrochen, da die Suche nach einer Überlegenheit der DOAC-Strategie vergeblich war.

„Der Wechsel von einem VKA zu einem NOAC sollte bei gebrechlichen älteren Patienten mit Vorhofflimmern nicht ohne klare Indikation in Betracht gezogen werden“, forderte Studienautor Geert-Jan Geersing, MD, PhD, vom Universitätsklinikum Utrecht in den Niederlanden, bei der European Society Kongress für Kardiologie (ESC). Die FRAIL-AF-Studie wurde gleichzeitig in Circulation veröffentlicht.

DOACs führen nachweislich zu einem geringeren Blutungsrisiko bei nicht gebrechlichen Menschen, ohne Kompromisse bei der Wirksamkeit einzugehen, und werden heute als Erstlinientherapie für neue Vorhofflimmern-Patienten und Menschen, die mit einer VKA nicht gut behandelt werden, bevorzugt. Dennoch verlassen sich viele gebrechliche, ältere Menschen immer noch auf jahrzehntealte VKA-Blutverdünner wie Warfarin, um Schlaganfällen vorzubeugen.

„Ich denke, wenn jemand ein VKA einnimmt und eine gute TTR [Zeit im therapeutischen Bereich] ohne Blutungsereignisse hat und sich weder an den Ernährungseinschränkungen noch an der Überprüfung seines INR stört, dann ist es sinnvoll, bei einem VKA-Antagonisten zu bleiben“, kommentierte Rod Passman , MD, von der Feinberg School of Medicine der Northwestern University in Chicago.

„Es bleibt die Frage, ob wir in einer gebrechlichen Population mit NOAC vs. VKA beginnen. Außerdem ist zu bedenken, dass für viele dieser Patienten ein Verschluss des linken Vorhofohrs eine Option wäre“, sagte er gegenüber MedPage Today.

Gebrechlichkeit im Alter kann subjektiv dadurch erkannt werden, dass man mehrere Krankheiten hat, viele Medikamente benötigt, für das tägliche Leben auf andere angewiesen ist und eine verminderte Fähigkeit hat, Stressfaktoren zu widerstehen. Zur Quantifizierung des Gebrechlichkeitsrisikos gibt es verschiedene Skalen.

In einer Pressekonferenz sagte Geersing, dass Vorhofflimmern bei gebrechlichen Menschen weit verbreitet sei und bei etwa jedem Vierten oder sogar mehr Menschen vorkomme.

Er und seine FRAIL-AF-Mitarbeiter warnten, dass sie nicht in der Lage seien, definitiv zu beweisen, welche Art der Antikoagulation für diese Population am wirksamsten sei.

„Die Ereignisraten für thromboembolische Ereignisse, isolierte schwere Blutungen, hämorrhagischer Schlaganfall oder die Kombination aus hämorrhagischem und ischämischem Schlaganfall waren in beiden Behandlungsarmen niedrig, was uns davon abhielt, eindeutige Schlussfolgerungen zu diesen ebenfalls klinisch relevanten Ergebnissen zu ziehen“, schrieben sie.

Darüber hinaus wurden in der Studie tatsächlich die Managementstrategien von VKA und DOAC verglichen, nicht spezifische Moleküle.

Für ihre offene Studie schlossen Geersing und Kollegen Vorhofflimmern-Patienten im Alter von 75 Jahren oder älter mit einem Wert von 3 oder höher beim Groningen Frailty Indicator (GFI) ein, ausgenommen Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate < 30 ml/min/1,73 m2 oder mit klappenbedingtem Vorhofflimmern. Die Teilnehmer wurden randomisiert und wechselten an acht niederländischen Studienorten von einer INR-gesteuerten VKA-Behandlung zu einem DOAC oder zu einer fortgesetzten VKA-Behandlung mit INR-Überwachung.

Die 1.330 randomisierten Personen hatten ein Durchschnittsalter von 83 Jahren und weniger als 40 % waren Frauen. Die mittleren GFI- und CHA2DS2-VASc-Werte betrugen jeweils 4. Über 20 % der Kohorte hatten Herzinsuffizienz und weitere 20 % hatten Diabetes.

Der Switch-Arm der Studie umfasste die DOACs Rivaroxaban (Xarelto; 50,2 %), Apixaban (Eliquis; 17,4 %), Edoxaban (Savaysa; 16,5 %) oder Dabigatran (Pradaxa; 8,6 %). Off-Label-DOAK-Dosisreduktionen wurden nach Ermessen der behandelnden Ärzte auf 6,6 % vorgenommen.

Die Blutungsraten waren bei Rivaroxaban (HR 1,95, 95 %-KI 1,36–2,79) und Apixaban (HR 2,17, 95 %-KI 1,28–3,68) ähnlich und bei Edoxaban deutlich niedriger (HR 1,10, 95 %-KI 0,57–2,13).

„Dennoch sollten diese Analysen mit Vorsicht interpretiert werden, da sie post hoc und nicht randomisiert waren“, schrieben die Autoren.

Sie berichteten über eine Einhaltung von 89 % im Interventionsarm gegenüber 92 % im Kontrollarm.

Nicole Lou ist Reporterin für MedPage Today, wo sie über Neuigkeiten aus der Kardiologie und andere Entwicklungen in der Medizin berichtet. Folgen

Offenlegung

Geersing gab die Studienfinanzierung durch die niederländische Regierung und uneingeschränkte Zuschüsse von allen vier DOAC-Unternehmen bekannt: Boehringer Ingelheim, BMS-Pfizer, Bayer und Daiichi Sankyo.

Passman machte keine Angaben.

Hauptquelle

Europäische Gesellschaft für Kardiologie

Quellenangabe: Joosten LPT, Geersing G „Sicherheit des Wechsels von einem VKA zu einem NOAC bei gebrechlichen älteren Patienten mit Vorhofflimmern“ ESC 2023.

Sekundärquelle

Verkehr

Quellenangabe: Joosten LPT, et al. „Sicherheit des Wechsels von einem Vitamin-K-Antagonisten zu einem nicht-Vitamin-K-Antagonisten oralen Antikoagulans bei gebrechlichen älteren Patienten mit Vorhofflimmern: Ergebnisse der randomisierten kontrollierten FRAIL-AF-Studie“ Auflage 2023; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066485.